هیدرونفروز

هیدرونفروز

هیدرونفروز (Hydronephrosis) از کلمات Hydro به معنی اب و nephros به معنی کلیه و osis به معنی وضعیت تشکیل شده است. لذا منظور از هیدرونفروز همان دیلاتاسیون لگنچه و کالیس ها می باشد. تجمع بیش از حد ادرار در کلیه و سیستم جمع کننده ادرار (لگنچه و کالیس ها) را هیدرونفروز کلیه می نامند. این مشکل باعث می شود که کلیه ها بزرگتر از حد طبیعی نسبت به سن باشند. هیدرونفروز در زنان بیشتر به علت انسداد، حاملگی یا سرطان رحم روی می دهد در حالی که در مردان شایعترین علت هیدرونفروز بیماری های پروستات از جمله (BPH) و سنگ می باشد.

پاتوفیزیولوژی هیدرونفروز در سیستم ادراری

به منظور درک بهتر فرایند هیدرونفروز مروری بر اناتومی کلیه ها ، حالب ها و مثانه مفید خواهد بود.
آناتومی
کلیه ها به شکل دو جسم لوبیایی در حاشیه عضلات پسواس و به طور مایل قرار دارند. وزن کلیه هر فرد بالغ حدود 150 گرم است. کلیه از سه قسمت کورتکس، مدولا و کالیس های داخلی و لگنچه تشکیل شده است. نفرون واحد عملکردی کلیه می باشد که هم عملکرد ترشحی و هم عملکرد دفعی دارد. بخش ترشحی عمدتا در کورتکس واقع شده و متشکل از کورپوسکول کلیوی و قسمت ترشحی لوله های کلیوی است. هرم های کلیوی به کالیس های کوچک منتهی می شوند. این کالیس ها نیز بهم پیوسته 2 یا 3 کالیس بزرگ را تشکیل می دهند. از اجتماع کالیس های بزرگ لگنچه کلیوی تشکیل می شود که از طریق آن ادرار وارد حالب می شود. حالب هر فرد بالغ حدود 30 سانتی متر طول دارد. حالب به شکل s یکنواختی است که در طول خود دارای سه تنگی نرمال در محل های اتصال لگنچه به حالب، حالب به مثانه و محل عبور از روی عروق ایلیاک می باشد.
مثانه عضوی تو خالی است که به عنوان مخزن ادرار عمل می کند. مثانه در هر فرد بالغ حدود 400 تا 500 میلی لیترگنجایش داشتهو در داخل ان سوراخ های حالب به فواصل حدود 2.5 سانتیمتر از هم قرار میگیرند. گردن مثانه نوعی اسفنکتر داخلی است (البته نه اسفنکتر حلقوی واقعی) و اسفنکتر ارادی مجرا نیز در قسمت مجرای ادراری وجود دارد. مثانه در مردان از خلف با سمینال وزیکول ها، حالب ها و رکتوم در تماس است. در زنان رحم بین مثانه و رکتوم قرار دارد. پروستات نیز در مردان دور مجرای ادراری نزدیک گردن مثانه قرار دارد.
پاتوفیزیولوژی
وطیفه اصلی کلیه ها تولید ادرار و دفع ان برای حفظ عملکرد دقیق بدن و دفع سموم ان است. وقتی مقاومتی در مقابل جریان ادرار در هر جایی از این سیستم اتفاق بیفتد (انسداد آناتومیک یا عملکردی )، سیستم بالایی جریان مقاومت گشاد می شود که به ان هیدرونفروز می گویند.
البته گشاد شدن حلب ها را هیدرویورتر گویند. در صورت ایجاد آسیب به پارانشیم کلیه از اصطلاح اروپاتی انسدادی استفاده می شود.
در صورت انسداد، تغییرات آناتومیک در ساختمان کلیه به وجود می اید که شامل فیبروز بینابینی و تجمع کلاژن و نهایتا کاهش عملکرد کلیه است. طبیعا آثار سو انسداد دو طرفه بیشتر از انسداد یک طرفه است.
سیر این تغییرات در صورت عدم بهبودی به سوی گشادی لگنچه وکالیس ها و در مواردی حالب ها، آتروفی قشر کلیه و نهایتا از دست رفتن عملکرد کلیه می باشد. در موارد دو طرفه با وارد شدن سموم دفعی بدن به داخل خون، بیمار دچار افزایش کراتنیین و نیتروژن اوره خون (BUN)و به دنبال ان اورمی و نارسایی کلیه می شود.
اتیولوژی
به دلیل آثار تخریبی بر روی اعمال کلیه، انسداد در جریان ادرار در ردیف مهمترین اختلالات ارولوژیک قرار دارند.
انسداد دستگاه ادراری را میتوان به علل مادرزادی یا اکتسابی، حاد یا مزمن، جزیی یا کامل، فوقانی، میانی یا تحتانی تقسیم کرد.
یافته های بالینی
به دنبال انسداد در دستگاه ادراری علایم بالینی، نشانه ها، یافته های ازمایشگاهی و روش های تشخیصی به شرح ذیل می باشند.
انسداد عموما همراه با یک توده قابل لمس شکمی در معاینه فیزیکی قابل تشخیص است. بیماران ممکن است دچار ورم پاها، پرخونی ریه و فشار خون نیز باشند.
نشانه ها
انسداد حاد معمولا همراه با درد پهلو می باشد. بیماران ممکن است دچار تهوع، استفراغ و لرز شوند. در صورت عفونت تب بالا نیز دیده می شود. البته انسداد مزمن اغلب بدون علامت است.
انسداد دو طرفه در صورت حاد بودن موجب فقدان ادرار (آنوری) می گردد و در موارد مزمن با افزایش نا محسوس قطر دور شکم، ورم پاها، احساس ناخوشی، بی اشتهایی، سردرد، خستگی، افزایش وزن و کوتاهی نفس مشخص میشود.
بیماران اورمیک ممکن است با تغییرات سطح هوشیاری، لرزش (ترمور) و خونریزی دستگاه گوارشی مراجعه کنند. در مواردی نیز اورمی ممکن است بدون علامت باشد.
یافته های ازمایشگاهی
یافته های ازمایشگاهی ممکن است شامل هماچوری (وجود خون در ادرار)، پروتینوری، پیوری (وجودWBC در ادرار)
و کریستالوی (وجود کریستال در ادرار) باشد. در انسداد مزمن، غلظت سدیم ادرار افزایش و اسمولایته آن کاهش (ادرار رقیق) می یابد. در انسداد حاد برعکس است.
در صورت انسداد حاد همراه با عفونت ادراری باکتریال علایم و نشانه های پیلونفریت (درد پهلو، تهوع، استفراغ، تب) و سپسیس مشاهده میشود. انسداد همراه عفونت یک اورژانس واقعی اورلوژیک بوده که نیازمند درمان فوری ومناسب می باشد.
در مراحل پیشرفته هیدرونفروز دو طرفه و اورمی، کم خونی نیز بروز میکند.
روش های تشخیصی

برای تشخیص انسداد و هیدرونفروز از روش های گوناگونی مانند عکس ساده شکم, سونوگرافی، پیلئ گرافی وریدی، سیستویورتروگرافی، پیلوگرافی رتروگرید، سیتی اسکن و.. استفاده می شود.
عکس ساده شکم
تصویر ساده شکم میتواند بزرگی سایه کلیه، سنگ یا متاستاز تومورها به ستون فقرات یا لگن را نشان دهد.
سونوگرافی
سونوگرافی روش انتخابی بررسی کلیه های هیدرونفروتیک است.
هدرونفروز به صورت تجمع مای بدون اکو یا اکوی ضعیف مشخص می شود که اغلب شکل کالیس ها و لگنچه را به خود می گیرد. البته سونوگرافی علل انسدادی را از غیر انسدادی افتراق نمی دهد لذا در این موارد از IVP و اسکن هسته ای کلیه استفاده می شود.
در حالی که در بیماران ازوتمیک ، افراد حساس به ماده حاجب، زنان باردار و کودکان سونوگرافی از انتخاب های اول برای ارزیابی کلیه می باشد.
پیلوگرافی وریدی
در صورت عملکرد نرمال کلیه این روش جهت تشخیص انسداد حالب روش استاندارد طلایی است. در IVP میتوان هم اطلاعات عملکردی و هم آناتومیک کلیه را بدست آورد که در انسداد حاد، تاخیر در پر شدن سیستم جمع کننده با ماده کنتراست، گشادگی سیستم و افزایش اندازه کلیه دیده میشود.
همچنین در کلیشهه ای آخر و پس از ادرار کردن وضعیت مثانه، تومور، سنگ یا لبولهای بزرگ پروستات داخل مثانه دیده می شود.

سیستویورتروگرافی در حین ادرار کردن (vcug)
جهت بررسی مجرای ادراری، تغییرات جدار مثانه و برگشت ادرار در صورت نارسایی پیوستگاه حالب-مثانه، کاربرد بسیار خوبی دارد.

پیلوگرافی رتروگرید
با گذاشتن سوند حالب به صورت رتروگرید و تززریق ماده حاجب داخل ان،نمای خوبی از حالب و سیستم پیلوکالیسیل نمایان می شود. همچنین درجه انسداد حالب با توجه به تاخیر در تخلیه ماده حاجب تزریق شده، مشخص میشود.
سیتی اسکن
برای ارزیابی توده های کلیوی و افتراق ضایعات کیستیک ازجامد یک روش بسیار عالی استفاده از سیتی اسکن است. با این روش همچنین میتوان اطلاعاتی در مورد علل خارجی انسداد حالب و درد پهلوی حاد به علل غیر ارادی، بدست اورد.
عوارض هیدرونفروز
بدنبال ایجاد هیدرونفروز در کلیه ها عوارض متددی از جمله عفونت ادراری، پیونفروز، فشارخون، نارسایی کلیه و اورمی بوجود می اید.
عفونت ادراری
بیماران با اسیب طناب نخاعی به علت وضعیت نورولوژیک خود بیشتر در معرض عفونت از جمله عفونت ریوی، زخم بستر، استآومیلیت، غفونت ادراری و.. می باشند.
باقی ماندن ادرار( استاز ادراری ) منجر به بروز عفونت می گردد، که با قلیایی کردن ادرار و رسوب نمک های کلسیم منجر به سنگ های مثانه یا کلیه شود.
پیونفروز
در صورت عفئنی شدن هیدرونفروز و تخریب چرکی پارانشیم کلیه، عملکرد ان از بین رفته و کلیه به کلیه ای پر از چرک تبدیل می شود. پیونفروز اخرین مرحله عفونت شدید کلیه و انسداد است.
فشار خون
شیوع فشار خون در انسداد یک طرفه حاد و موارد دو طرفه بیشتر است. در اکثر موارد با اصلاح هیدرونفروز فشار خون نیز نرمال می ود.
نارسایی کلیه و اورمی
در اثر عفونت های تکرار شونده و مزمن به تدریج عملکرد کلیه کاهش یافته و نارسایی کلیه به وجود می اید.
درمان انسداد و هیدرونفروز
وجود انسداد همراه با عفونت، اختلال عملکرد کلیه ها، سنگ، ازوتمی یا حتی ندرتا فشار خون، ضرورت دخالت درمانی را ایجاد می نماید. در چنین مواردی هدف اولیه از دخالت درمانی تسکین علایم و نشانه ها به همراه حفط و بهبود عملکرد کلیه ها است.
تصمیم برای نوع درمان براساس لت بوجود اورنده هیدرونفروز گرفته می شود. مثلا در صورت وجود سنگ به عنوان علت انسداد می توان از سنگ شکنی برون اندامی، لیتوتریپسی، جراحی یا روش های دیگر استفاده کرد؛ یا در مواردی جهت تسکین موقت لایم می توان از نفروستومی ( گذاشتن لوله ای درون کلیه از طریق پوست ) یا استنت حالبی استفاده کرد.
در بیماران دچار برگشت ادرار از مثانه به حالب (ریفلاکس) درمان معطوف به کاهش فعالیت عضلات دترسور مثانه یا مقاومت خروجی ادرار است.
در بیماران با صدمات نخاعی فوق ساکرال، به علت اینکه احتمال ناهماهنگی بین عضلات دترسور مثانه و اسفنکتر خارجی ادرار که منجر به عدم تخلیه ادرار در فشار مناسب می گردد، بیشتر می باشد و همچنین بالا بودن فشار داخل مثانه در حین تخلیه ادرار، احتمال ریفلاکس و اسیب به کلیه ها بیشتر بوده و نیاز به پیگیری دقیق تری وجود دارد.
پیگیری و کنترل
انجام IVP یا سونوگرافی سالانه از روش های استاندارد طلایی محسوب می شوند
همچنین ازمایش کشت و کامل ادرار و در مواردی تست های دقیق تر مثل یورودینامیک بسیار کمک کننده خواهد بود.